Mẫu bệnh án và phương pháp điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền

Bệnh án và cách điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền giúp thống kê thông tin của người bệnh, các triệu chứng, nghiệm pháp chẩn đoán, phương pháp điều trị cũng như kết quả. Từ đó giúp bác sĩ dễ dàng hơn trong việc theo dõi tiến triển của bệnh, hỗ trợ quá trình điều trị diễn ra an toàn và hiệu quả.

Bệnh án y học cổ truyền đau mỏi vai gáy là gì

Hồ sơ bệnh án là thuật ngữ chỉ một loại giấy tờ được lập ra để liệt kê chi tiết thông tin của bệnh nhân tại thời điểm nhận bệnh cho đến khi kết thúc quá trình điều trị. Theo đó, bệnh án đau mỏi vai gáy cổ truyền là thông tin của bệnh nhân trong quá trình điều trị bệnh đau mỏi vai gáy bằng y học cổ truyền.

Trong hồ sơ bệnh án, nhân viên y tế có trách nhiệm ghi rõ thông tin người bệnh, lý do đến khám, tình trạng hiện tại, cơ xương khớp và phương pháp điều trị đã áp dụng. Dựa vào những thông tin trên, bác sĩ sẽ dễ dàng hơn trong việc theo dõi tiến triển của bệnh, cũng như đánh giá quá trình hồi phục.

Để đảm bảo quá trình điều trị diễn ra suôn sẻ, mỗi bệnh nhân sẽ có một bệnh án riêng. Riêng những trường hợp điều trị theo Đông Tây y (cùng lúc hoặc bệnh lý) thì người bệnh sẽ được lập cùng lúc 2 bệnh án riêng biệt.

Mẫu bệnh án và phương pháp điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền

Dưới đây là mẫu bệnh án và điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền:

1. Phần hành chính

• Họ và tên người khám bệnh: Trần Văn A, tuổi: 47
• Địa chỉ: Quận 5 – Thành phố Hồ Chí Minh
• Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
• Ngày vào bệnh: 9/9/2021
• Ngày lập hồ sơ bệnh án: 19/09/2021

2. Phần Y học hiện đại

Lý do khám bệnh:

Đau mỏi vai gáy

Quá trình bệnh lý:

Tình trạng đau mỏi vai gáy cách đây hơn 3 tháng. Ban đầu chỉ xuất hiện những cơn đau nhẹ và tê bì. Sau khi nghỉ ngơi, xoa bóp là thấy nhẹ nhõm hơn. Trước khi khám 7 ngày, bệnh nhân có biểu hiện đau dữ dội, đau tăng dần kèm theo tê bì. Đau đột ngột khi gắng sức hoặc vận động nhiều.

Thời gian đầu cơn đau khu trú ở cổ, có dấu hiệu tăng dần và lan xuống vai, xuống cánh tay và lưng. Đôi khi cơn đau lan lên đỉnh đầu. Cơn đau thường nặng hơn vào ban đêm, khi mới ngủ dậy, thời tiết chuyển lạnh và đè lên các cơ quanh cổ, vai, gáy.

Bệnh nhân đã khám và điều trị bệnh đau mỏi vai gáy bằng thuốc Tây y. Trong quá trình điều trị, các triệu chứng có xu hướng thuyên giảm nhưng không đáng kể. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị tại Bệnh viện Y học cổ truyền.

Tình trạng lúc vào khoa:

• Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu rối loạn cảm giác.
• Đau mỏi cổ gáy, lan ra lưng, vai, cánh tay, có khi lan lên đỉnh đầu.
• Da trắng hồng
• Đau tăng lên khi vận động mạnh, đè lên vị trí bị thương (xương ức, hình thang), thời tiết lạnh, vào ban đêm hoặc vừa ngủ dậy
• Tiêu chảy là bình thường
• Di động hạn chế ở đốt sống cổ
• Phổi và tim không có vấn đề gì
• Gan và lá lách không sờ thấy, bụng mềm.

Khoa chẩn đoán:

Đau vai và cổ

Phương pháp điều trị:

Điều trị theo Y học cổ truyền

Kết quả sau 10 ngày điều trị:

Biểu hiện đau mỏi vai gáy và các triệu chứng kèm theo thuyên giảm, cải thiện khả năng vận động ở đốt sống cổ.

3. Tiền sử cá nhân và gia đình

Lý lịch cá nhân:

• Không có tiền sử dị ứng với các loại thuốc đã sử dụng
• Đau dạ dày (trong tầm kiểm soát)
• Ngồi lâu, thường xuyên đánh máy, để vai thấp, tư thế xấu

Tiền sử gia đình:

• Bố mắc bệnh tương tự

4. Chuyến thăm hiện tại

Kiểm tra toàn thân:

• Thể lực trung bình
• Tuyến giáp không to ra
• Bệnh nhân tiếp xúc tốt, tỉnh táo
• Các hạch ngoại vi không sưng
• Không phù hợp
• Không có dấu hiệu xuất huyết dưới da
• DHST: Xung (85 Lít / phút), HA (110 / 80mmHg), NT (18 Lít / phút), T (37 độ C)

Kiểm tra các cơ quan:

Kiểm tra xương

• Không có dấu hiệu teo cơ
• Không có biến dạng cột sống
• Các khớp linh hoạt, không cứng
• Đau cổ. Cơn đau có thể lan xuống vai, cánh tay, lưng hoặc lên đỉnh đầu
• Đau tăng khi tác động cơ học lên cơ sternocleidomastoid, cơ hình thang
• Di động cổ và vai bình thường

Kiểm tra thần kinh

• Thường xuyên chóng mặt, nhức đầu
• Kèm theo cảm giác tê bì chân tay.

5. Tóm tắt bệnh sử hiện tại

Bản tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhân viên văn phòng. Lý do thăm khám: Đau mỏi vùng vai gáy, cơn đau dữ dội và thường xuyên lan rộng. Không có tiền sử dị ứng thuốc. Có tiền sử đau dạ dày trong tầm kiểm soát.

Trong quá trình khám nghiệm, một số thông tin đã được ghi nhận

• Đau mỏi vai gáy: Thường xuyên đau nhức vùng cổ, lưng, gáy, lan xuống vai và lưng, có khi lan lên đỉnh đầu. Cơn đau thường nặng dần và kèm theo tê bì chân tay. Ngoài ra, tình trạng này có xu hướng nghiêm trọng hơn khi tác dụng lực lên cơ sternocleidomastoid, cơ bán kính và thực hiện một số hoạt động liên quan đến vai.
• Các triệu chứng và vấn đề khác: Chóng mặt, nhức đầu, khó ngủ, thường xuyên thức giấc do đau. Tê ở những vùng bị đau.

Chẩn đoán sơ bộ:

Đau vai gáy

6. Phần Y học cổ truyền

Vọng chẩn:

• Người bệnh tỉnh táo, mắt sáng, linh hoạt.
• Thể lực trung bình
• Không có vấn đề động cơ
• Không sưng tấy, chảy máu dưới da
• Da nhảy
• Lưỡi không run và không lệch.
• Rêu lưỡi trắng mỏng, chất lưỡi hồng.
• Di chuyển chậm
• Tinh thần ổn định, thái độ hòa nhã, không cáu gắt

Văn chẩn:

• Không bị nấc
• Không ho
• Hơi thở bình thường, không hôi
• Giọng nói rõ ràng, không bị gián đoạn, âm thanh vừa phải

Vấn chẩn:

Biểu hiện đau vai gáy bắt đầu từ 3 tháng trước khi nhập viện. Những ngày đầu khởi phát, người bệnh có cảm giác hơi đau mỏi vai gáy. Sau một thời gian, người bệnh cảm thấy đau mỏi vai gáy liên tục, cơn đau có xu hướng lan từ cổ xuống vai, cánh tay, lưng, có khi lên cả đỉnh đầu.

Người bệnh sử dụng thuốc Tây y nhưng không kiểm soát được các triệu chứng. Cơn đau ngày càng nặng nên tôi đến Bệnh viện Y học cổ truyền để nhờ điều trị.

Khoa chẩn đoán:

Lạc chẩm

Khoa xử lý:

Người bệnh được điều trị bằng y học cổ truyền kết hợp với các phương pháp khác như điện châm, điện xung, chiếu đèn hồng ngoại, tập thể dục, xoa bóp toàn thân.

Kết quả:

Hiện tại đang điều trị ngày thứ 10. Biểu hiện đau mỏi vai gáy giảm dần, người bệnh cảm thấy tình trạng đau mỏi vai gáy hai bên giảm rõ rệt, mức độ đau đầu giảm và không thường xuyên.

Tình trạng hiện tại:

• Không có dấu hiệu sốt
• Không tự hào
• Bệnh nhân không sợ nóng, không sợ lạnh
• Đau nhức vùng cổ vai gáy. Cơn đau có thể lan xuống lưng và cánh tay, đau lên đỉnh đầu và kèm theo tê bì.
• Đau dữ dội khi ấn vào các cơ, thời tiết lạnh, cử động, hắt hơi, thay đổi tư thế
• Khả năng vận động vùng cổ bị hạn chế, người bệnh thường khó thực hiện các động tác xoay cổ.
• Dễ ngủ
• Bệnh nhân ăn uống được, không khát.
• Buồn nôn nhưng không nôn
• Đi ngoài ra phân 2 lần / ngày, phân
• Nước tiểu vàng trong, không có dấu hiệu tiểu buốt, rát.
• Nhức đầu nhiều

Thiết chẩn:

• Da ấm, chân tay ấm
• Mạch chậm
• Cơ thể vẫn khỏe
• Bụng mềm, bình thường
• Các điểm đau cục bộ: Cổ và vai

7. Tóm tắt bệnh án YHCT

Bản tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, nghề nhân viên văn phòng, ngày nhập viện 9/9/2021, khám chữa bệnh đau mỏi vai gáy cổ truyền ngày 19/9/2021. Lý do đến khám: Đau mỏi vai gáy, đau thường xuyên, nghiêm trọng, và lan rộng ra nhiều vị trí khác.

Bệnh nhân đã từng dùng thuốc Tây. Trong quá trình dùng thuốc, các triệu chứng bệnh có dấu hiệu cải thiện nhưng không đáng kể. Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc, bị đau dạ dày nhưng đã được kiểm soát.

Sau khi kiểm tra, các thông tin sau đã thu được:

Biểu:

• Đau dữ dội ở cổ, vai và lưng ở cả hai bên
• Đau nhiều ở đầu
• Rêu lưỡi trắng, mỏng.

Thực:

• Thở gấp
• Mạnh mẽ và mạnh mẽ
• Giọng nói to, rõ ràng, không đứt quãng, thì thầm

8. Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh theo y học hiện đại:

Đau cổ xuất hiện do thoái hóa cột sống cổ C6

Chẩn đoán theo Y học cổ truyền:

• Theo Bát Cương: Cảnh giới
• Tên bệnh: mất chẩm
• Thể bệnh: Huyết ứ.
• Nguyên nhân: Bất thường bên trong và bên ngoài (bệnh nhân làm việc sai tư thế trong thời gian dài, mang vác vật nặng, kê cao gối khi ngủ)

9. Điều trị

Điều trị theo y học hiện đại:

• Sử dụng các loại thuốc giảm đau, giãn cơ, chống viêm không steroid thông thường. Liều dùng: Uống 500mg Paracetamol (1 viên) / lần, ngày uống 2 lần. Hoặc uống 50mg Voltaren (1 viên) / lần, ngày uống 2 lần.
• Thuốc chống thấp khớp (Glucosamine): Uống 1 viên / lần / ngày
• Sử dụng vitamin giúp tăng cường sức đề kháng, hỗ trợ làm lành vết thương, phục hồi chức năng (vitamin B): Uống 4 viên vitamin B / ngày

Điều trị theo Y học Cổ truyền:

Phương pháp điều trị

Thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, trừ thấp

Phương dược

Đôi pháp lập phương

• Trần bì – Ngưu tất
• Uất kim – Đan sâm
• Đào nhân – Xuyên khung
• Đương quy
• Cam thảo – Táo tàu
• Xích thược – Hồng hoa

Đem sắc uống 2 lần vào buổi sáng và tối, mỗi ngày uống 1 thang.

Độc hoạt ký sinh thang gia giảm (bài thuốc cổ phương)

• Tang ký sinh 10g
• Tần giao 10g
• Phòng phong 10g
• Ngưu tất 10g
• Bạch linh 10g
• Xuyên khung 10g
• Độc hoạt 15g
• Cam thảo 8g
• Quế chi 8g
• Tế tân 10g

Mỗi ngày sắc uống 1 thang, chia nước thuốc thành 2 lần uống vào buổi sáng và tối.

Phương châm

Châm tả các huyệt

• Huyệt tại chỗ: Kiên ngung, Đại trữ, Thiên tông, Đại chuỳ, Giáp tích, Phong phủ, Phong trì, Kiên tình, Tứ thần thông, Đốc du, A thị huyệt
• Huyệt toàn thân: Huyền chung, Dương lăng truyền

Điện châm

Thực hiện điện châm các huyệt vị trong vòng 30 phút. Kết hợp điều trị với các động tác sau:

• Tập vận động vùng cổ
• Day ấn, xoa bóp và bấm huyệt chữa đau vai gáy (thực hiện tại chỗ). Thực hiện mỗi ngày 1 lần, mỗi lần khoảng 60 phút

10. Phòng ngừa

Ngăn ngừa đau vai bằng cách thực hiện những điều sau:

• Tăng cường vận động và tập thể dục với cường độ vừa phải. Ưu tiên các bài tập kéo giãn.
• Xây dựng chế độ ăn uống khoa học, lành mạnh, cung cấp đủ chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể. Đảm bảo các nhóm chất như khoáng, vitamin, protein, chất béo, tinh bột. Đặc biệt, tăng cường vitamin C, vitamin D, canxi, axit béo omega-3.
• Dành nhiều thời gian để nghỉ ngơi, tránh lao động, vận động quá sức.
• Không mang vác vật nặng, bỏ các thói quen, tư thế xấu ảnh hưởng đến cổ, vai và lưng
• Không đột ngột thực hiện động tác xoay cổ

11. Tiên lượng

Tiên lượng đau vai sau điều trị:

• Tiên lượng: Tốt
• Tiên lượng lâu dài: Người bệnh cần kết hợp với việc xây dựng lối sống khoa học, lành mạnh, ăn uống điều độ để ngăn ngừa bệnh tái phát cũng như phát sinh các biến chứng. Vì đau lưng do gai cột sống có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.

Bài viết đã tổng hợp những thông tin y học và cách chữa đau mỏi vai gáy theo y học cổ truyền. Việc xây dựng bệnh án sẽ giúp bác sĩ dễ dàng theo dõi tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh để đưa ra phương án điều trị phù hợp cũng như rút ngắn thời gian điều trị.